С отслабването се възстановява и метаболизмът

Бариатричната хирургия е съвкупност от операции, които променят храносмилателната система за трайно отслабване при тежко затлъстяване, когато диетите не помагат, като намалява обема на стомаха или усвояването на хранителни вещества и често води до ремисия на диабет тип 2 и други свързани заболявания. Най-честите процедури са стомашен байпас и ръкавна гастректомия, и това не са естетични корекции, а лечение на хроничното заболяване затлъстяване. За хората зад тази диагноза, за реалните показания за операция, за мястото на медикаментите в лечението, за реконструктивната хирургия след голяма загуба на тегло разговаряме с д-р Марияна Игнатовска.  

 - Д-р Игнатовска, какви са очакванията и нагласите на пациентите, които идват при вас за първи път с идеята да се подложат на бариатрична операция?- Идват много и различни хора. Едната група са младите, които очакват бърза промяна, бързо решение и почти чудо. Тях в началото се опитвам да ги приземя. Обяснявам, че това е дълъг път, който трябва да извървим заедно, че няма магически решения и от тях се иска постоянство и действие. Ако усетя, че човекът очаква кратък и лесен път към резултата и не е готов да участва активно, за мен това е знак, че не е настъпил точният момент за операцията.Другата голяма група са хората, които са уморени. Уморени от години борба с килограмите, от диети, от колебания в теглото, от непрекъсната критика и упреци от обществото и семейството. Те често вече са преминали през всички възможни консервативни методи за отслабване. При тях разговорът е различен. Опитвам се да им кажа, че има решение и път, който няма да е лек, но можем да го извървим заедно и ще бъдат доволни от резултата.Важно е човек да знае, че първият преглед при бариатричен хирург не означава автоматично операция. Това е просто един разговор. Има случаи, в които са нужни втори, трети или пети разговор, а понякога не стигаме до оперативно решение. Всеки има право на време за размисъл.- Как протича разговорът ви с пациентите?- Зависи какъв е човекът срещу мен и доколко е информиран. Започвам с това да му покажа нагледно какво представлява операцията. Рисувам, обяснявам какво се случва по време на интервенцията, за да може да си представи реално какво правим. Обяснявам разликата между ръкавната гастректомия, при която намаляваме обема на стомаха, и метаболитните операции тип стомашен байпас, при които се променя и пасажът на храната.Говорим за предимствата и ограниченията на всеки един метод и най-често решаваме заедно кой е най-подходящият вариант. Решението винаги е индивидуално и зависи от придружаващите заболявания, степента на затлъстяване, вида мастна тъкан и готовността на човека да извърви целия път. Моята задача е да му помогна да осъзнае каква стъпка ще направи, какви промени предстоят и че ние сме опора, но промяната е негова. Ако вътрешно той няма готовност и сила, никой не може да му помогне. - Защо в България бариатричната хирургия се приема за крайна мярка?- В Европа и по-точно в Германия затлъстяването е признато за хронично заболяване. Има комплексен план как според степента на заболяването да бъде лекувано и той е за цял живот. В по-голямата част лечението се поема от здравната каса. Това поставя тези хора в позиция като всички останали пациенти. Никой не гледа на тях като на хора с прищявка или желание за естетична корекция, а като на пациенти с хронично заболяване, което изисква системно лечение.В България все още нямаме такива правила и стандарти. Затлъстяването не е признато за заболяване и това се отразява на всичко. Въпреки че по медиите се заговори по темата, все още е недостатъчно. Обществото гледа на тези хора с насмешка, критикува ги, вместо да ги разбира. Това кара българският пациент да се затваря в себе си и да не търси адекватна помощ. Най-често той изобщо не знае къде да отиде с този проблем. 

Лекува си диабета, високото кръвно, омазнения черен дроб... Влиза в кабинета, поздравяват го и още в началото чува, че трябва да свали килограми. Оттам нататък пътят се прекъсва. Всеки знае, че трябва да отслабне, но малцина са наясно как и къде. Дали е достатъчен спортът и промяната в храненето или става дума за стадий, в който отслабването по този начин граничи с невъзможното или е просто недостатъчно. Трябва да се говори много повече по темата – и в обществото, и между колегите. Не е въпрос само да оперираме, а да има ясни правила, информираност и структура около тези пациенти, за да не остават сами с диагнозата и със стигмата.- Каква е разликата между човек с наднормено тегло и пациент, при който се налага бариатрично лечение?- Разграничаваме два основни типа затлъстяване, според мастната тъкан. При по-леките форми мастната клетка се уголемява. Това са началните форми и там шансът за успех с консервативни методи е реален. Обикновено тези пациенти имат индекс на телесна маса под тридесет или до около тридесет и пет, без тежки придружаващи заболявания. При индекс над тридесет и пет най-често виждаме хиперплазия. Броят на мастните клетки е увеличен. Те са много, препълнени са и взаимно си пречат. Започват да изпращат сигнали за претоварване. Това води до хронично възпаление, инсулинова резистентност, омазнен черен дроб и високо кръвно налягане. Хората са трудноподвижни и често изолирани. Някои не излизат от дома си години наред. За тях бариатричната хирургия е шанс за сравнително кратко време да възвърнат подвижността си и участието си в социалния живот. Това не може да бъде постигнато с диета и спорт, когато човек не може да измине десет метра без задух и болка.- Насочват ли пациенти към бариатричен хирург колегите ви от други специалности, как става това у нас и в Германия?- В Германия се разви постепенно. И там има скептични лични лекари, но все по-голяма част от тях насочват пациенти към бариатричен хирург. Те са първата линия. Познават пациента, виждат го с години, преценяват кога има показания за оперативно лечение и го изпращат към бариатричен екип. След това идват ендокринолозите, диабетолозите и диетолозите.При пациент с диабет тип 2 и затлъстяване в по-голямата част от случаите има показания за бариатрично лечение. Те също се насочват за консултация. У нас това се случва по-рядко. Има колеги, които насочват, има и такива, които се двоумят. Ако има съмнение дали конкретен пациент е подходящ за бариатрична операция, нищо не пречи да бъде изпратен на разговор. Консултацията не означава задължително операция. Тя означава информираност, а информираният пациент взема по-смислени решения за себе си.

- Какво е мястото на медикаментите Ozempic, Mounjaro и Wegovy в лечението на затлъстяването?- Медикаментите и хирургията са част от една и съща концепция. При по-леките форми медикаментите могат да бъдат достатъчни. Често се използват и като подготовка при изключително тежко затлъстяване, когато теглото предварително трябва да се намали. С тях се свалят 10-15% от свръхтеглото, но това е недостатъчно. След бариатрична операция теглото намалява между 55 и 75%. Терапията с медикаменти е дългогодишна, а страничните ефекти не са малко - пациенти прекъсват лечението, заради гадене и повръщане. В литературата има и единични данни за връзка с туморни заболявания на щитовидната жлеза и остър панкреатит и пациентът трябва да е информиран и за тези ефекти. Познавам хора, които са използвали медикаменти без никаква промяна в храненето си и резултатът е нулев. Медикаментите имат място, но само в контекста на цялостна концепция.- У нас какво липсва в системата, за да е максимално ефективна?- В Германия пациентът се вижда с психолог, диетолог, ендокринолог и рехабилитатор - всичко в един център. Екипът работи ежедневно с такива пациенти. Диетолозите знаят колко протеин е необходим след ръкавна гастректомия или след байпас, какви витамини трябва да се приемат, как се проследяват лабораторните показатели.Могат да различат ранен от късен дъмпинг и да адаптират храненето. В България има специалисти с интерес и желание да работят в тази област и хирурзи, които технически да извършват операциите, но системата около тях я няма, центрове и общи стандарти няма. Радвам се, че вече има групи за взаимопомощ. Те могат да бъдат много полезни.- Защо е важна психологичната оценка?- Психологът оценява връзката на пациента с храната и психичното му състояние - дали говорим за стрес, за вредни навици или за психично заболяване, като булимия и патологично преяждане. Пациент, който преяжда, предизвиква повръщане и продължава да яде, не е подходящ за операция на този етап и първо се лекува това състояние. Иначе проблемът се прехвърля върху един опериран стомах, който не можем да върнем назад. Голяма част от пациентите са депресивни. Някои имат и суицидни опити. Психологът преценява дали поведението подлежи на корекция или изисква психиатрично лечение. При повечето пациенти работата с психолог помага и след това може да се мисли за операция.- Каква е подготовката преди операцията, как избирате подходящия метод?- Правят се стандартните предоперативни изследвания, консултация с кардиолог при нужда. В Германия е включено задължително изследване на белодробната функция. Много важна е гастроскопията, направена непосредствено преди операцията, за да видим актуалното състояние на стомашната лигавица. Ако установим наличие на хеликобактер и ерозивен гастрит, пациентите се подлагат на лечение. При язва не оперираме. Следват анестезиологичната консултация и всичко, което е част от подготовката за голяма хирургична интервенция.Най-често хората се страхуват от упойката, но днес анестезиолозите работят с модерни медикаменти и стабилни протоколи за безопасност. Операциите се извършват лапароскопски, това намалява болката, ускорява възстановяването и подобрява профила на безопасност. Ръкавната гастректомия намалява обема на стомаха, а стомашният байпас е с  метаболитен ефект. Изборът е индивидуален. Зависи от придружаващите заболявания, типа затлъстяване и целта на лечението при конкретния пациент.- Как се променя ежедневието на пациента при прилагането на ръкавна гастректомия?- С нея премахваме около две трети от стомаха и той се превръща в тясна тръба. Човек се засища бързо и не може да поеме голямо количество храна, намалява усещането за глад и, ако слуша сигналите на тялото, резултатите са много добри. Предизвикателството са навиците - хората ядат бързо, мозъкът не получава сигнал навреме. Затова обръщаме внимание на бавното хранене, доброто дъвчене, отделянето на достатъчно време за всяко хранене с ясна пауза между храна и течности.По отношение на метаболитните заболявания: ръкавната гастректомия има много добър ефект при диабет тип 2, особено когато е диагностициран сравнително скоро. В голяма част от случаите медикаментите отпадат напълно, включително инсулинът. При дългогодишни диабетици първите месеци често минават без терапия и на по-късен етап е нужна минимална поддържаща доза. Подобрение има при метаболитен синдром, омазнен черен дроб и високо кръвно налягане.

- Защо проследяването е важно и държите да е задължителна част от лечението?- Първите месеци след операцията са най-динамични, отслабва се понякога по 30 килограма за два-три месеца. Човек усеща вътрешна енергия, нужда да се движи, да се облича различно, да бъде видян и признат. След това като естествен етап идва забавяне и спиране на процеса на отслабване. При нашите пациенти организмът е живял дълго с повече килограми и има собствена граница, под която не се чувства стабилен, затова понякога е нужно да се върнат няколко килограма, за да се достигне личното оптимално тегло. След голямата загуба на тегло идва следващото изпитание – излишната кожа и меките тъкани. Облечени, тези хора изглеждат прекрасно, но голяма част се срамуват да се съблекат на плаж или пред партньора си. Тук реконструктивната хирургия играе ключова роля. Тя дава образа, който човек иска да види в огледалото. Много пациенти показват с гордост белезите и разказват историята си. Проследяването е дълъг процес. Активното отслабване продължава около 18 месеца, след което теглото трябва да се задържи стабилно поне половин година. Реконструктивните операции започват след втората година, когато тялото е в равновесие. Всяка се прави през интервал от около три месеца, за да има време за възстановяване. Така се събират почти 4 години, през които се променят тялото, мисленето, отношението към храната, движението. Тогава пациентите ни са готови да продължат сами, но с други навици и друга самооценка.- Как се развива бариатричната хирургия в Германия и какво е бъдещето й у нас?- В Германия през 2023 година са направени около 26 000 бариатрични операции. Всяка година броят им расте и това показва необходимостта и ефекта от тази хирургия. В България медикаментите често се възприемат като удобен, почти естетичен начин за отслабване и понякога ги използват хора, при които изобщо не са показани.Бариатричната хирургия у нас ще се развива дотолкова, доколкото изградим система около нея. Не е достатъчно да познаваме технически интервенцията, нужни са стандарти, опит, екипи от психолози, диетолози, ендокринолози и рехабилитатори, групи за взаимопомощ. В структурата, която ръководя, съм готова да споделям опита си и да помагам на колегите, за да скъсим времето за изграждане на такива екипи. Защото говорим за пациенти, които имат нужда от дългосрочна, организирана грижа, а не от еднократна процедура.

Милена ВАСИЛЕВА

Д-р Марияна Игнатовска: Болестното затлъстяване се лекува с операция - Съвети